Definido el protocolo internacional que permite identificar a los pacientes en los que el dolor irradiado a la pierna se debe a una hernia discal - Grupo HLA

Un equipo multidisciplinar de 17 expertos internacionales en espalda determina los cinco signos y síntomas que permiten identificar a los pacientes cuyo dolor irradiado se debe a una hernia discal.

Previamente no existía un consenso internacional. Estos resultados permitirán homogeneizar las muestras de pacientes que participen en futuros estudios sobre hernia discal; reducir los diagnósticos erróneos; evitar tratamientos inadecuados y racionalizar la carga económica que suponen estas dolencias.

El Dr. Francisco Kovacs, de la Unidad de Espalda Kovacs del Hospital Universitario HLA-Moncloa y director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda, es el único investigador español entre los autores de este estudio, que ha sido refrendado por la principal revista internacional en el campo de las dolencias del cuello y la espalda.

Madrid, 13 de diciembre de 2017. Cuando una protrusión o hernia discal irrita o comprime una raíz nerviosa, causa dolor irradiado a la pierna. Sin embargo, muchas hernias discales no irritan ni comprimen ninguna raíz nerviosa; hasta el 70% de las personas sanas tiene protrusiones discales que no les causan ningún problema. Además, el dolor irradiado a la pierna puede deberse a otras causas, como estenosis espinal o lumbalgia inespecífica, dolencias que también pueden darse en pacientes que tienen, a la vez, hernias discales “inocentes”. Por eso, en un paciente con dolor irradiado a la pierna, no es suficiente detectar una hernia discal en una resonancia magnética para concluir que ésa es la causa del dolor.

Hasta ahora, y en contraste con otras enfermedades musculoesqueléticas, los especialistas concluían que el dolor irradiado era debido a una hernia discal sin existir un criterio homogéneo y validado de clasificación. Esto podía inducir a culpar erróneamente del dolor a una hernia discal inocente, y abocar al paciente a tratamientos inapropiados, iatrogenia evitable y cirugía innecesaria. Esa incertidumbre también impedía asegurar que el dolor se debiera a una hernia discal en todos los pacientes que participaban en estudios científicos para evaluar tratamientos para la hernia discal, lo que podía confundir las conclusiones del estudio con respecto a la eficacia del tratamiento evaluado.

Por ello, un grupo internacional y multidisciplinar de expertos en dolencias de espalda ha desarrollado un estudio para determinar los signos y síntomas que identifican a aquellos pacientes en los que el dolor irradiado realmente se debe a una hernia discal. En el estudio, refrendado por la revista científica The Spine Journal, han participado investigadores especializados de Estados Unidos, Suiza, España, Reino Unido, Francia y Bélgica. El único coautor español es el Dr. Francisco Kovacs, de la Unidad de Espalda Kovacs del Hospital Universitario HLA-Moncloa y Director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda.

El estudio, denominado “RAPIDH” por el acrónimo en inglés de su objetivo (“Radicular Pain caused by Disc Herniation”), ha identificado los parámetros que permiten determinar si el dolor irradiado se debe a una hernia discal. La “escala RAPIDH” se compone de cinco parámetros ponderados:

dolor que sigue el trayecto de una raíz nerviosa a lo largo de la pierna – 6 puntos;
disminución o pérdida del reflejo aquíleo – 4 puntos;
signo de Lasegue a menos de 60 grados (en caso de que la hernia discal afecte a la quinta raíz lumbar o la primera sacra) o signo de Lasegue invertido (en caso de que se afecte a la tercera o cuarta raíz lumbar) – 4 puntos en cualquiera de esos dos supuestos;
pérdida de fuerza en una pierna (en los músculos inervados por la raíz nerviosa afectada) – 3 puntos; y
dolor irradiado en una sola pierna – 3 puntos.

La puntuación total de la “escala RAPIDH” puede oscilar entre 0 puntos (en caso de que no esté presente ningún parámetro) y 20 (si están todos). Cuanto mayor es la puntuación total, mayor es la certeza de que el dolor se debe a la hernia discal (es decir, mayor es la “especificidad” de la clasificación), aunque también aumenta el riesgo de que no se clasifique como “debido a una hernia discal” algún caso en el que el dolor realmente sí lo sea (es decir, menor es su “sensibilidad”).

Una puntuación de 10 puntos o más identifica a los pacientes en los que el dolor se debe a una hernia discal con una sensibilidad del 70,6% y una especificidad del 90,4%, y los análisis estadísticos reflejan que es el dintel óptimo para clasificar acertadamente a los pacientes.

Para el Dr. Francisco M. Kovacs, de la Unidad de Espalda Kovacs del Hospital Universitario HLA-Moncloa y Director de la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), único coautor español del estudio, “este estudio aporta un criterio homogéneo, concreto y fácil de valorar para determinar si la hernia discal que se observa en una resonancia magnética es o no la causa del dolor irradiado del paciente. Esto homogeniza la clasificación diagnóstica de los pacientes, facilitando la realización de estudios multicéntricos e internacionales, y también ayuda a los clínicos a mejorar la certeza de su diagnóstico y, consiguientemente, la adecuación de los tratamientos que prescriben a sus pacientes”.

1. Stéphane Genevay, Delphine S. Courvoisier, Kika Konstantinou, Francisco M. Kovacs,Marc Marty, James Rainville, Michael Norberg, Jean-François Kaux, Thomas D. Cha, Jeffrey N. Katz, Steven J. Atlas. “Clinical classification criteria for radicular pain caused by lumbar disc herniation: the radicular pain caused by disc herniation (RAPIDH) criteria”. The Spine Journal 2017 1464-1471

2. El signo de Lasegue corresponde a la reproducción del dolor irradiado que siente el paciente a lo largo de la parte lateral o posterior de la pierna, al elevársela menos de 60 grados estando la pierna estirada y el paciente en decúbito supino (es decir, acostado boca arriba). El signo de Lasegue invertido corresponde a la reproducción del dolor irradiado al elevarle la pierna flexionada, estando el paciente en decúbito prono (es decir, acostado boca abajo).

Metodología

El estudio fue realizado en cuatro fases. La primera consistió en una revisión sistemática de todos los estudios científicos realizados previamente en el mundo para calcular la sensibilidad y especificidad de todos los signos físicos y síntomas asociados a la hernia discal. Esa fase llevó a detectar 236 parámetros potencialmente útiles para identificar a los pacientes cuyo dolor irradiado se debe realmente a una hernia discal.

En la segunda, se reunió un panel internacional de 17 expertos en espalda, con un amplio historial investigador y pertenecientes a las entidades más prestigiosas en la investigación en este campo, como los Hospitales Universitarios Massachusetts General Hospital de Boston (de la Universidad de Harvard) de USA, la Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda y el Hospital Universitario HLA-Moncloa de España, el Hospital Henri-Mondor de Francia, o el Hospital Universitario de Ginebra, en Suiza. Los panelistas analizaron los datos recogidos por los estudios identificados en la primera fase, y realizaron un estudio Delphi de dos rondas, en las que se seleccionaron 74 de los 236 criterios identificados en la literatura científica internacional.

En la tercera fase, realizada en unidades especializadas en el tratamiento de dolencias de la espalda de cinco países, otros 19 expertos clínicos evaluaron esos 74 criterios en 209 pacientes con dolor irradiado a la pierna, que se debía a hernia discal en 89 de ellos, a estenosis espinal en 63 y a dolor referido por lumbalgia inespecífica en los restantes 57.

En la cuarta y última fase, para identificar los parámetros que debían incorporarse a la “escala RAPIDH” y establecer su sistema de puntuación, se realizaron sofisticados análisis estadísticos para analizar qué parámetros permitían clasificar a los pacientes cuyo dolor se debía a hernia discal. Esos análisis incluyeron modelos uni y multivariantes de ecuaciones estimativas generalizadas (GEE) y el método LASSO (“least absolute shingake and selection operator”). Finalmente se calculó la sensibilidad y especificidad que se obtenía usando cada puntuación posible de la “escala RAPIDH”. Así se definieron los cinco parámetros que la componen, y la puntuación que resulta óptima para identificar a los pacientes cuyo dolor se debe a una hernia discal y no a otra causa.